根據國家(jia)統(tong)計局(ju)第七(qi)次全(quan)國人口普查(cha)數據顯(xian)示，截至2020年11月(yue)1日(ri)，全國(guo)60歲及以(yi)上(shang)老年人口(kou)達到(dao)2.64億(yi)人，老年人口占(zhan)比達(da)到18.7%；65歲及以上老年(nian)人口1.9億(yi)人，占比13.5%，我(wo)國人口老(lao)齡(ling)化(hua)速度明顯加快。
如何(he)提(ti)供(gong)更(geng)加(jia)完善的老年照顧服務(wu)成(cheng)為(wei)亟須解決的問題(ti)。麵對(dui)社(she)區裏獨自(zi)居(ju)住、行(xing)動不便(bian)的老年人，家庭(ting)不能給予 24 小時(shi)的(de)安(an)全照(zhao)顧，因(yin)而(er)各地積極(ji)利用自身的優勢建(jian)立(li)不(bu)同(tong)的養(yang)老模式(shi)，實現(xian)幸福(fu)養老。筆者在進行實(shi)地調研後，發(fa)現借(jie)助社區衛(wei)生(sheng)服(fu)務中心建立的養護院(yuan)為老人提供基(ji)礎照護(hu)方麵有很大(da)優勢(shi)。目前(qian)在政府(fu)積極推進各項促進優(you)質醫(yi)療共(gong)享及(ji)下(xia)沉(chen)的政(zheng)策文(wen)件(jian)的鼓勵下，對於收入微薄(bao)、行動(dong)不便的老人(ren)來說，擁有方(fang)便、經濟、可及性的社區衛生服務中(zhong)心的照料(liao)與看護會更加容(rong)易，機構(gou)也會(hui)得(de)到更為充(chong)分的發展。
“醫養結合(he)”養老模式應該是(shi)多種(zhong)多(duo)樣的。目前社區衛生服務中心(xin)參(can)與“醫養結合(he)”養老模式主要的做法(fa)有(you)：
一是社區衛生服務中心內設(she)養老機構，二(er)是社區衛生服務中心與養老機(ji)構就近建設相互聯動。兩種做(zuo)法都是將社區衛生服務中心的醫療醫院、養老機構的養老資源(yuan)有機地(di)整合在一起，實現社會養老資(zi)源的效益最大化。某社區老年養護院依(yi)托(tuo)於社區(qu)衛生服務中心，該社區衛生服務中心總共6個樓層(ceng)，其(qi)中4樓和5樓(lou)為養護院，主要包括老年康複護理、日間照料中心、健(jian)康(kang)教育(yu)室，康複理療區等，這種在社區衛生服務中心內(nei)設養老服務，利(li)用現有的房屋設備、人員優勢，整(zheng)合資源，更好地實現居家養老社區輻射服務，健全了(le)養老服務體(ti)係，滿(man)足多層次、多樣化養老服務需(xu)求(qiu)。但是從(cong)筆者(zhe)實地走訪研究後發現，養護院在提供很(hen)多便利的同時，還有更多可(ke)提升(sheng)的空間(jian)。
發達國家在醫養結合方麵已(yi)形(xing)成一些重要模式，如英(ying)國的整合照料服務，美國的PACE 計劃，荷蘭的護理醫師主(zhu)導(dao)模式[3]，日本的長期(qi)介護保險製度等(deng)。我國學者也(ye)提出了多種醫養結合模式分類(lei)[5]。基於交易(yi)成本(ben)經濟學視(shi)角，本文認為醫養結合本質上是醫療(liao)服務主體與(yu)養老服務主體基於養老服務供應(ying)鏈的某種交(jiao)易過程，這種“交易(yi)”主要(yao)有兩種模式：一(yi)是養老機構“自製”或“購買”醫療(liao)服務；二是醫療機構“自製”或“購買”養老服務。
模式一：養老機構處(chu)於交易主導地位，主動購買或自製(zhi)醫療服務，可稱為養老機構主導型模式，有高(gao)端(duan)和低端兩種類型(xing)。高端模式是指(zhi)一些高水(shui)平大型養老機構內設設施齊全的醫療機構，或購(gou)買大醫院的醫療服務。低(di)端模式是指一些規模小、收(shou)費(fei)低的養老機構內設小型醫務室或購買(mai)基層醫療機構的醫療服務。
模式二：醫療機構處於(yu)交易主導地位(wei)，主動購買或自製養老服務，可稱為醫療機構主導型模式，也有高端和低端兩種類型。高端模式也稱(cheng)高級醫院主導型模式，由高級醫院通過開設老年病科等方式，提供醫養結合服務。低端模式也稱基層醫療機構主導型模式，是指以基層醫療機構為主體，開展(zhan)社區醫養結合服務。
本文所指的基層醫療機構既包括社區衛生服務機構、鄉鎮衛生院，也包括部分城(cheng)市基層醫院（如部(bu)分(fen)一級(ji)、二級醫院）和民營醫院，其共同特點是：第(di)一，偏重於全科(ke)醫療而非專科治療；第二，就(jiu)診(zhen)人群主要是所在社區居民。具(ju)體方式包括開設社區養老院、護理院、老年病科室(shi)、日間照料中心或(huo)轉型為老年病(bing)醫院，為居家老年人提供簽約上門(men)醫療服務等。基層醫療機構主導型醫養結合模式是本文研(yan)究的重點(dian)。
第三種模式：即醫療機構與養老機構聯合運行模式，雙(shuang)方通過簽訂長期合作協議，相互(hu)提供各自所需的醫療服務或養老服務。這(zhe)種模式實際上可視為前述兩(liang)種模式的相對鬆散的“外包”形式：一種情況是經營醫養結合服務的醫療機構主動將某些(xie)養老服務外(wai)包(bao)給養老機構，或者醫療機構購買養老服務，如術後老年人到合作養老院接受康複(fu)護理服務等；另(ling)一種情況是經營(ying)醫養結合服務的養老機構主動將醫療服務外包給醫療機構，或者養老機構購買醫療服務，如(ru)養老機構與社區衛生機構簽訂合作協議，由社區衛生機構定期到養老院巡診、對老人進行健康評估等。總體上看，醫養結合可歸納為醫療機構主導型和(he)養老機構主導型兩大模式。
1.基礎(chu)設施不完(wan)善(shan)。
該模式下的社區衛生服務中心，特定開辟出一些樓層，用作老年人入住的場(chang)所，總體規(gui)模較小(xiao)，整體建築(zhu)略顯破舊(jiu)，一個(ge)層樓分出不同區域(yu)，包括(kuo)居住區、康複區、醫護區、浴室等，浴(yu)室的設置尤為破舊，缺少(shao)防滑設施(shi)，總體適(shi)老化設施尤為不足，簡單(dan)地圈出(chu)區域，並未(wei)根據不同區域的要求進(jin)行專門的改建。對於康複區來說，缺(que)少先進的康複設備(bei)，與正規的康複機構的服務相比(bi)較還(hai)有很大的差距。
2.照護人員(yuan)專業(ye)化水平低。
養護院接納的老人身(shen)體情況(kuang)各不相同，包含半自理以及失去自理能(neng)力(li)的老人。為了滿足入住者的需求，既(ji)需要擁(yong)有專(zhuan)業的醫護人員，也需要有足夠(gou)數量的人員。現階段(duan)看來，養護院尤其缺少專業護理人員。由(you)於老人的疾病護理具有特(te)殊性(xing)，更需要具有老年疾(ji)病護理(li)理論和經驗(yan)豐(feng)富的人，以處理緊急突發情況。現實是此類機構護理人員主要負(fu)責常(chang)見疾病的治(zhi)療與護理，並沒有專門針對老年人的疾病護理進行過(guo)係(xi)統學習(xi)，特別是有慢性病的老人以及失能失智(zhi)的老人。
3.養護院入托率不高。
養護院建設目(mu)的是在社區老人有需要的情(qing)況下，為年齡在 60 歲以上能自理或者不能完全自理的老人提供日常的一些生活(huo)照料，以分擔家庭照料的重任(ren)。該模式是對居家養老的一種補充，主要服務內容包括提供膳食(shi)供應、個人照顧(gu)、保健康複、休閑娛樂(le)、精神慰藉、緊(jin)急(ji)救(jiu)助等等照護服務。但(dan)就筆(bi)者實地調(diao)研的 某(mou)社區養護院來說(shuo)，占地麵積為 2 673 平(ping)方米，建築麵積(ji)為 3 185 平(ping)方米，現有床位 120 張(zhang)，能為老人就近提供照料服務。可是實際入(ru)住(zhu)老人也就 30 人左右，這個占比還是很小的，未充分利用養護院。
4.誌願者隊(dui)伍缺口較(jiao)大。
養護院的誌願(yuan)服務主要聚(ju)焦(jiao)於充實老人們的文娛(yu)活動，豐富老人的心理世界。筆者實地走(zou)訪(fang)的 某社區養護院，負責人透露曾(ceng)經有兩名(ming)大學(xue)生誌願者在這裏誌(zhi)願服務一年多的時間，後(hou)來由於畢(bi)業原因就沒(mei)有再(zai)來(lai)了。負責(ze)人還展示了留(liu)在那裏(li)的手(shou)工藝品(pin)、字(zi)謎(mi)遊(you)戲本等，可以看出養護院很歡(huan)迎誌願者，但現實是一波誌願者走後，留下歡樂的回憶，更使(shi)老人們(men)感到孤(gu)獨了。
5.養護院受資金等限製，發展滯後。
成立社區養護院的目的就是為社區的老年人帶(dai)來更加便利舒(shu)適和專業的養老服務，政府對該養老模式是給予很大關(guan)注和幫扶的，認可其在提供養老服務方麵的地位。首先，政府在資金(jin)方麵確實提供了幫助和支持(chi)，但是部分地區存(cun)在政府缺乏(fa)針(zhen)對社區衛生服務建立的專項經費，或者隻在建立時提供啟動資金，而後續(xu)資金保障(zhang)不足。其次，人工成本上漲(zhang)，物(wu)價上漲，並(bing)且護理工本來就不足的情況下，高素質(zhi)的護理員工(gong)資漲幅肯定提高很多。
6.養老服務人才培(pei)養機製不完善。
當前，我國的老年服務事(shi)業正處於起步階段。據了解，護理員總體上接(jie)受的教育程(cheng)度(du)偏低，大多數護理員來自偏遠(yuan)農(nong)村(cun)地區，多數(shu)沒有接受(shou)過專業的老年護理知識的學習，即使有專門接受過職業教育的人，種種緣由也可能避開(kai)護理工作，人員的潛(qian)在流(liu)動性很大。受社會大環(huan)境影(ying)響，職位高低評價(jia)各(ge)有不同，在多數人看來，從事低端養老服務社會地位、收入不高。從人才供給方麵說，國內高校表明(ming)老年服務與管理專業招生也比較困難。一方麵家人不願意(yi)孩子(zi)報(bao)考，另一方麵(mian)沒有完善的培養教育體製，僅有中、高等職(zhi)業學校部分選(xuan)擇開設該專業，本科和研究(jiu)生教育並未涉(she)及養老服務與管理。
7.宣(xuan)傳(chuan)不足(zu)，觀念落後。
據(ju)了解，目前很多養護院忽視政策(ce)宣傳工作，致使很多家庭並未注(zhu)意到此類機構，不了解養護院的定(ding)位和服務。另外，老年人自我心理的不認同，相(xiang)比依靠社區養老這種形式他(ta)們更傾(qing)向於居家養老，還有一些養護院的醫療康複服務以及文化娛樂設施等欠缺，不能很好地滿足老年人的需要。對於子女(nv)而言，傳統的觀(guan)念即對於讓老人們在外養老，存在心裏的愧疚(jiu)感(gan)。
8.缺乏健全的誌願者激(ji)勵和培訓機製。
目前誌願者在養老服務領域發揮作用的占很小的比例，這與我國缺乏健全的誌願者激勵(li)和培訓機製製度有一定的關係。對於平時關注養老領域的年輕(qing)誌願者，可能會主動參與到社區老年服務領(ling)域，但是以獨(du)立個體的形式參與具有臨時性和短期性。更為突出的問(wen)題是，老年人身體情況變(bian)化大，具備一定的老年疾病與照料的專業知識是對誌願者的職業要求，同時誌願者服務主體相對單一，更加需要多主體參與。
醫療機構擴展養老功能，能夠使醫療與養老服務能夠更為有利地結合在一起，所(suo)提供的養老服務天然地具有醫療服務的性質，是集醫療救治、康複理療、健康幹預、養老托老於一體的老年人醫養結合的發展新模式。這些服務可以分為以下幾類：
一是及時的老年病醫療服務，依托醫療機構，可使患(huan)病老人得到及時救治和周到細致(zhi)的生活護理。
如果突(tu)發疾病可以直(zhi)接改為住院，醫院的醫護人員可根(gen)據需要可為老人進行專業的治療及各項服務，同時兼(jian)顧大醫院專家會診，相關醫療費用可以按(an)醫療保險和公費醫療報銷。上海(hai)盈康護理院為適應老年病人醫療康複的需求，設置(zhi)內、外、中醫、康複理療、耳(er)鼻咽喉、B 超、心電(dian)圖、X 影像等各臨床(chuang)醫技科室，醫療儀器設備先進，入住護理院可免去(qu)住院難(nan)的捆擾，康複後回養老院依然(ran)可享受醫療康複護理服務。
二是老年人慢性病管理。
在慢性病人的治療期間，醫療機構的專家團(tuan)隊對患者進行健康宣教、飲食調理等服務，而且在患者出院後還會有後續康複指導以便鞏固治療效(xiao)果(guo)。在治療與康複期間，專業的中醫師、康複師，配以針灸、推拿、牽(qian)引、火(huo)罐等相輔相成的康複治療。
三是專業的康複護理，依托醫療機構，可以為入住老人設計全麵的健身、康複計劃。
功(gong)能齊(qi)全的康複理療設備也可以為中風(feng)後遺症和肢體、精(jing)神、智力障礙的老年人提供康複訓練和理療治療。住養老人在此能夠得到普通養老機構無(wu)法提供的保(bao)健、康複、治療等醫療服務。完備齊全的醫療康複資源可以得到有效應用，專業康複治療師(shi)來配合康複訓練與治療。
四是全麵的健康維護體係。
依托醫療機構，尤其是綜合性的大型醫院，其專科門診設置齊全，能夠為入住老人提供更為完備的健康維護體係，定期為入住者體檢(jian)、進行健康評估、建立健康檔案(an)，專職醫護人員定時檢測(ce)體溫(wen)、血(xue)壓(ya)、心髒功能等，保障入住者的身體健康。
五(wu)是養老托老。
合肥濱湖(hu)醫院的無陪(pei)護病區根據患者和家屬(shu)的要求，設置“無陪護全程托護病房”，接受醫護人員全天候的精心治療和護理；為老年患者提供保健和活動場所，為老年患者提供豐富(fu)多樣(yang)的無陪護服務，具體包括：疾病護理、專業護理、生活護理、健康評(ping)估、安全護理、康複訓練、營養支持和文化娛樂等，滿足老人們的各種需要。黑(hei)龍(long)江(jiang)大慶(qing)讓北醫院還開設了日間照料服務。
六是臨(lin)終(zhong)關懷服務。
衢(qu)州康久醫院老年病專科特別開設了ICU 呼(hu)吸(xi)支持病區，收治各類臨終病人、腫瘤(liu)晚期又(you)難以承受大醫院高昂費用(yong)的經濟(ji)困難病人。通(tong)過運用心理支持和慰(wei)藉(ji)的方法、安寧(ning)護理的手段，最大限度地減少生命垂危(wei)者及其家屬的心理負擔和生理痛(tong)苦，讓彌(mi)留之(zhi)際(ji)的病人盡(jin)可能安適、坦然地告別人生。
1.完善養護院基礎設施建設。
目前的養護院總(zong)體上略(lve)顯陳舊，康複設備、文化娛樂設施等設施不足，所以應全麵預(yu)估一下需要購置的設備，對房(fang)間進行適老化改造(zao)，滿足老年人獨立活動的需求。筆者調研的養護院明顯缺少文體娛樂設施，老人們文化活動場所狹小，所以需要政府的資金扶助(zhu)不要關注初(chu)建階(jie)段，後期的發展運(yun)營中需要進行改(gai)建完善的時期，也要及時提供充足的資金幫(bang)扶(fu)或者在政策方麵給(gei)予優惠，政府應該成為支(zhi)持者、推動者和監(jian)督者。另外，社會化養老已逐漸(jian)成為共識，應通過改建、擴建或者新(xin)建的方式吸引社會資本投入，擴大規模，提升服務層次，加強(qiang)與社會福利院、老年公寓以及老年護理院等機構的溝通交流，打造全麵的老年服務網絡。
2.建立專業化的服務人員隊伍(wu)。
解(jie)決(jue)專業照護人員缺乏的問題，要有全局觀念，調整我國目前養老護理人才(cai)的培養以高職院校為主模式，應該引入本科教(jiao)育以及更深層的教育，養老問題是跨(kua)學科、跨領域的問題。除了教育環節(jie)，養護院用人製度、管理模式上也要有新思路和新方法，應注重(zhong)人才的引(yin)進、培訓、設置合理的工資福利待(dai)遇等，重視理論研究和實踐經驗的總結，打造一流的養老服務應用型人才，要重視培訓(xun)環節，建立定期培訓製度，幫助護理員提升自身能力。同時要結合社會發展，不斷深(shen)入挖掘適合老人的服務內容，向服務的智能化、精細(xi)化發展，實現幸(xing)福養老。
3.加強宣傳，樹立積極的老年服務理念。
理念的樹(shu)立，需要各方努力。首先，政府作(zuo)為老年服務事業的倡導者、支持者和監督者，樹立和倡導積極的養老服務理念，發揮(hui)領頭(tou)作用。其次(ci)，社區服務機構應宣傳養護院的老年服務職能，幫助老人了解養老服務項(xiang)目，為老人提供更多的選擇(ze)路(lu)徑(jing)。同時，通過與家人溝(gou)通交談(tan)，逐(zhu)漸轉(zhuan)變觀念(nian)，讓(rang)他們主動選擇更加健康適合的養老方式。
4.完善誌願者服務隊伍。
養老事業的發展需要每個群(qun)體的付(fu)出。首先，在誌願性的基礎上，政府鼓勵建立激勵機製，幫扶誌願團體持續健康發展，還可積極與社會組織合作，增加保障供給、推動製度建設和提高運營效率。其次，應該大力倡導誌願服務主體多元(yuan)化，發掘豐富的老年人力資本，發展社區互助模式。最後，可以利用養護院周邊的優勢資源，完善誌願服務網絡。例(li)如，有些養護院毗鄰(lin)大學城，借助這一優勢，可以建立機構間的合作機製，組(zu)建具有長期性、固(gu)定性的誌願服務隊伍。
